摘要：醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的不斷創(chuàng)新是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容之一。本文分析了醫(yī)院在財(cái)務(wù)內(nèi)部控制中存在的主要問題，論述了醫(yī)院為順應(yīng)改革需要而應(yīng)采取的內(nèi)控制度創(chuàng)新。一方面為政策制訂者提供了一些參考意見，另外還幫助人們?cè)卺t(yī)院內(nèi)部控制執(zhí)行過程中，消除不利影響，揚(yáng)長避短，以促使財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的順利實(shí)施。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院財(cái)務(wù) 內(nèi)部控制 創(chuàng)新
一、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的含義
醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制是針對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制，即指醫(yī)院在執(zhí)行預(yù)算時(shí)，要在信息理論和控制理論指導(dǎo)下，在動(dòng)態(tài)聯(lián)系中通過財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的信息反饋、輸入、加工、分析和輸出，不斷控制和調(diào)整偏離預(yù)算的總體目標(biāo)，使醫(yī)院執(zhí)行預(yù)算達(dá)到最佳狀態(tài)。醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的任務(wù)就是通過調(diào)節(jié)、溝通和合作，使個(gè)別分散的經(jīng)濟(jì)行動(dòng)融合統(tǒng)一起來，追求醫(yī)院短期、中期或長期的財(cái)務(wù)目標(biāo)。其目的主要是防漏除弊，提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。
二、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度創(chuàng)新的必要性
1. 是國家法律法規(guī)的要求?！稌?huì)計(jì)法》和2001年財(cái)政部頒布的《內(nèi)部控制規(guī)范一基本規(guī)范(試行)》中明確規(guī)定“各單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)和本規(guī)范，結(jié)合部門或系統(tǒng)的內(nèi)部控制規(guī)定，建立適合本單位業(yè)務(wù)特點(diǎn)和管理要求的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，并組織實(shí)施?！?006年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定(試行)》第三條明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)本單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度的建立和有效實(shí)施負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門具體組織本單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度的落實(shí)?！鄙鲜龇煞ㄒ?guī)均要求醫(yī)院要強(qiáng)化內(nèi)部財(cái)務(wù)控制制度。
2.是以財(cái)務(wù)管理為核心的現(xiàn)代醫(yī)院資本運(yùn)營的要求。醫(yī)院管理創(chuàng)新的核心是財(cái)務(wù)管理。財(cái)務(wù)管理的特點(diǎn)決定了它貫穿于醫(yī)院經(jīng)營管理的各個(gè)方面和全過程，是醫(yī)院一切活動(dòng)的基礎(chǔ)，為醫(yī)院管理提供準(zhǔn)確資料。只有正確的財(cái)務(wù)政策，才能從會(huì)計(jì)信息的反饋中找到醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，堵塞漏洞。
3.是適應(yīng)現(xiàn)代公立醫(yī)院管理發(fā)展的客觀要求。內(nèi)部控制制度是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物。現(xiàn)代醫(yī)院管理要求，為保證實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)，在分工負(fù)責(zé)的前提下，應(yīng)當(dāng)建立各職能部門對(duì)業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行組織、制約考核的程序和方法，以明確內(nèi)部部門的職責(zé)和權(quán)限，其目的是維護(hù)資產(chǎn)的安全完整，保證國家財(cái)經(jīng)法規(guī)的執(zhí)行，保證經(jīng)營決策、方針和政策的有效貫徹，保證醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性。
三、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制存在的主要問題
1.管理理念相對(duì)滯后，對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的重視程度不夠?，F(xiàn)階段我國大多數(shù)醫(yī)院沒有設(shè)置總會(huì)計(jì)師，分管財(cái)務(wù)院長大多由醫(yī)療專家擔(dān)任，對(duì)財(cái)務(wù)管理知識(shí)不熟悉，造成有些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)誤認(rèn)為財(cái)務(wù)內(nèi)控制度就是內(nèi)部會(huì)計(jì)控制是財(cái)會(huì)部門的事，不需要在醫(yī)院全部管理過程中建立。即使一些醫(yī)院根據(jù)工作需要制定了一些財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度，但在實(shí)際管理工作中既不按章執(zhí)行，執(zhí)行后也跟蹤檢查，使得財(cái)務(wù)內(nèi)控制度難以發(fā)揮其應(yīng)有的作用。
2.財(cái)務(wù)管理體制不完善，財(cái)務(wù)控制人員缺乏相應(yīng)的知識(shí)體系支持，不能充分發(fā)揮財(cái)會(huì)人員在財(cái)務(wù)內(nèi)部控制中的作用。財(cái)會(huì)部門只能指導(dǎo)和配合其他科室進(jìn)行日常的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制工作，不能發(fā)揮組織和控制的關(guān)鍵作用。許多財(cái)務(wù)內(nèi)部控制措施對(duì)其他科室來說，具有較大的隨意性。會(huì)計(jì)崗位設(shè)置不合理，會(huì)計(jì)人員配備沒有充分考慮內(nèi)部控制的要求，造成會(huì)計(jì)人員職責(zé)不明確，有的公立醫(yī)院財(cái)會(huì)主要崗位的人員配備過少，財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)人忙于具體事務(wù)處理，不能有效地對(duì)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行事先控制。承擔(dān)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制職責(zé)的人員是財(cái)會(huì)人員，需要具備金融、市場(chǎng)、法律、信息等多方面的知識(shí)，但目前財(cái)會(huì)人員素質(zhì)普遍不高，絕大多數(shù)為在職學(xué)習(xí)取得學(xué)歷，缺少履行財(cái)務(wù)內(nèi)部控制應(yīng)具備的綜合素質(zhì)，使財(cái)務(wù)內(nèi)控制度得不到落實(shí)。
3.財(cái)務(wù)管理基礎(chǔ)薄弱，財(cái)務(wù)內(nèi)部控制弱化。主要表現(xiàn)在醫(yī)院物資采購和管理控制有待加強(qiáng)和規(guī)范，資產(chǎn)驗(yàn)收入庫手續(xù)不完善，財(cái)產(chǎn)物資的報(bào)廢、轉(zhuǎn)移沒有及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理，造成賬物不符。近年來，醫(yī)院在大多數(shù)藥品、材料、設(shè)備采購上已實(shí)行了政府集中招標(biāo)，但這只能在一定程度上減少了“暗箱操作”，藥品、大型設(shè)備采購過程中依然存在著一定的不規(guī)范現(xiàn)象。
4.醫(yī)院成本費(fèi)用控制基礎(chǔ)很薄弱，很多數(shù)醫(yī)院尚未開展醫(yī)療成本控制工作。有部分醫(yī)院雖然根據(jù)自身需要借鑒企業(yè)成本核算經(jīng)驗(yàn)和做法，開展了成本核算工作，但是還僅停留在科室核算是為獎(jiǎng)金分配提供依據(jù)的核算狀況，尚未建立全面成本考核、成本分析評(píng)價(jià)和成本信息反饋體系。醫(yī)院的成本開支水平也參差不齊，造成各醫(yī)院成本沒有可比性，成本控制沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。
5.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的審計(jì)不到位，沒有充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的職能作用。醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度貫穿于公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，這就非常需要內(nèi)部審計(jì)人員對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度進(jìn)行檢查、考核和評(píng)價(jià)。但目前許多醫(yī)院都未建立內(nèi)部審計(jì)部門和設(shè)立專職內(nèi)審工作崗位，或雖然建立卻因人員素質(zhì)、管理體制等原因未能開展積極有效的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制審計(jì)評(píng)價(jià)工作。
四、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度創(chuàng)新的思路
醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度存在問題的原因，既有管理體制和領(lǐng)導(dǎo)方法，也有管理手段和人員素質(zhì)等方面的因素。針對(duì)這些問題產(chǎn)生的原因，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從以下幾方面開展工作：
1.建立、健全合理的組織結(jié)構(gòu)與崗位，明確相關(guān)人員的職責(zé)和職權(quán)。建立崗位授權(quán)、職責(zé)分工和不相容指責(zé)制度，要堅(jiān)持不相容職務(wù)相互分離的原則，劃分并明確會(huì)計(jì)相關(guān)人員的職責(zé)權(quán)限和崗位責(zé)任。對(duì)重要的財(cái)務(wù)管理崗位定期或不定期進(jìn)行輪換，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理與控制關(guān)鍵崗位還應(yīng)落實(shí)回避制度。
2.健全財(cái)會(huì)機(jī)構(gòu)，理順財(cái)務(wù)管理體制，實(shí)行財(cái)會(huì)人員集中統(tǒng)一管理，大力提高財(cái)會(huì)人員素質(zhì)。要高度重視財(cái)務(wù)管理在醫(yī)院管理中的重要作用，完善和健全財(cái)會(huì)機(jī)構(gòu)，科學(xué)設(shè)置財(cái)會(huì)工作崗位，合理配置財(cái)會(huì)人員，使各崗位協(xié)調(diào)有序，各盡其責(zé)，最大限度地發(fā)揮財(cái)會(huì)人員在醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控中的關(guān)鍵作用。要有計(jì)劃地開展財(cái)會(huì)人員繼續(xù)教育，結(jié)合公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的特點(diǎn)，對(duì)財(cái)會(huì)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)操作知識(shí)培訓(xùn)，使財(cái)會(huì)人員在較短的時(shí)間里全面提高綜合素質(zhì)。
3.建立成本考核指標(biāo)，開展成本分析評(píng)價(jià)，在成本核算的基礎(chǔ)上做好成本控制工作。首先要根據(jù)不同類別科室的工作性質(zhì)和特點(diǎn)，針對(duì)不同的科室確定各自的成本考核指標(biāo)。在臨床科室建立單位工作量成本指標(biāo)，如床位成本和診療成本等，為加強(qiáng)科室間成本對(duì)比和考核，建立百元醫(yī)療收入，主要考核分析業(yè)務(wù)科室之間的成本變動(dòng)和節(jié)約情況；藥劑部門建立百元藥品收入成本，主要考核分析臨床科室之間的成本變動(dòng)和節(jié)約情況，為適應(yīng)醫(yī)療付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的改革，試行醫(yī)療項(xiàng)目成本和病種成本指標(biāo)進(jìn)行考核。其次要在成本核算的基礎(chǔ)上做好成本控制工作。實(shí)行成本控制主要依據(jù)是全面預(yù)算，要通過制定目標(biāo)成本，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中的各項(xiàng)耗費(fèi)進(jìn)行考核和監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)并給予糾正，使各項(xiàng)耗費(fèi)控制在合理的范圍內(nèi)。對(duì)臨床科室的一次性材料成本實(shí)行動(dòng)態(tài)定額控制，對(duì)藥品、材料庫存實(shí)行限量庫存，以有效地降低科室的材料成本和公立醫(yī)院運(yùn)營成本。
4.做好資產(chǎn)保護(hù)的控制。醫(yī)院的資產(chǎn)保護(hù)控制應(yīng)從財(cái)產(chǎn)物資的采購、驗(yàn)收、領(lǐng)用以及保管等環(huán)節(jié)人手。對(duì)大型設(shè)備購置、基本建設(shè)、大型修繕等重大項(xiàng)目要實(shí)行公開、公平、公正競(jìng)爭，接受內(nèi)部財(cái)務(wù)控制和外部社會(huì)監(jiān)督。要建立嚴(yán)格的資產(chǎn)采購、付款程序，按照批準(zhǔn)的預(yù)算和計(jì)劃規(guī)定的用途合理使用采購資金，屬于政府采購范圍的必須要按政府采購的規(guī)定辦理。
5. 做好財(cái)務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理手段現(xiàn)代化。構(gòu)建統(tǒng)一、安全、高效的財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)已成為醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的重要內(nèi)容，開發(fā)資源共享的財(cái)務(wù)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)是現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理手段的新飛躍，通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)處理各種信息可以實(shí)現(xiàn)資源共享，同時(shí)，也為財(cái)務(wù)內(nèi)部控制提供先進(jìn)的技術(shù)支持。因此，醫(yī)院要大力推廣發(fā)展財(cái)務(wù)電算化，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理手段現(xiàn)代化、科學(xué)化和系統(tǒng)化，以推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制水平的全面提高。
6. 積極開展內(nèi)部控制評(píng)價(jià)分析。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員要定期開展內(nèi)部控制評(píng)價(jià)分析，制定內(nèi)控制度合理性、有效性、經(jīng)濟(jì)性的測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)；要進(jìn)行全院的內(nèi)部控制的檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)不同的部門、不同的崗位以統(tǒng)一控制制度評(píng)價(jià)考核；查出控制的薄弱環(huán)節(jié)，提出建議，上報(bào)經(jīng)濟(jì)管理委員會(huì)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；將審批后的業(yè)績報(bào)告，由內(nèi)部審計(jì)人員跟蹤檢查，以防止制度執(zhí)行過程中的偏差。
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