■李建軍 常小婉 萬勝凱/文
新時代、新醫(yī)改，向現(xiàn)代醫(yī)院運營與管理提出了新要求、新挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院急需轉(zhuǎn)變管理理念和發(fā)展模式,從規(guī)模擴張向內(nèi)涵質(zhì)量、從收入管理向成本精細(xì)化管控轉(zhuǎn)變，激活現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)生動力， 持續(xù)提升醫(yī)院服務(wù)能力和效率。河南省人民醫(yī)院適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院改革與發(fā)展的需要，創(chuàng)新醫(yī)院管理手段，在省內(nèi)率先引入疾病診斷相關(guān)分組（DRG）管理工具，應(yīng)用于績效評價、提升效率效能、控制醫(yī)藥費用等方面，取得了良好效果。
國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀
DRG 主要應(yīng)用于短期住院醫(yī)療服務(wù)績效評價和醫(yī)保付費管理，目前在美國、德國、法國、澳大利亞等世界上40 多個國家廣泛應(yīng)用。目前，國內(nèi)DRG 版本有多種，其基本思想和分組原則大體相同，區(qū)別主要在于病種權(quán)重的測算方法及臨床適用性問題。
在醫(yī)療服務(wù)績效評價方面，2008 年，北京市衛(wèi)生局基于BJ-DRG 分組方案，應(yīng)用住院病案首頁信息，對全市二級以上醫(yī)院的服務(wù)范圍、技術(shù)水平、服務(wù)效率及醫(yī)療質(zhì)量進行定量評價和行業(yè)發(fā)布，這是國內(nèi)最早應(yīng)用DRG 工具系統(tǒng)性開展績效評價的案例。2012 年，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院主導(dǎo)研發(fā)上海版DRG，并基于此對上海市三級公立醫(yī)院進行績效評價與考核。隨后，浙江、云南、江西、新疆等地衛(wèi)生主管部門建立區(qū)域性DRG 的運行管理平臺，在省域內(nèi)開展醫(yī)療機構(gòu)績效評價。2015 年，原國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局在北京方案基礎(chǔ)上，推出CN-DRG分組方案，并指定北京市公共衛(wèi) 生信息中心作為國家DRG 質(zhì)控中心，牽頭
引入管理工具
創(chuàng)新現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理
措施。對重點DRG 病種的次均費用進行重點監(jiān)測和控制。進行DRG 病種層面的
了工作經(jīng)驗，也取得了一定成效，但缺少省域內(nèi)同業(yè)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)一評價。
管理會計的價 值 創(chuàng) 造 從何而來？
管理會計和財務(wù)管理的理論體系都是在吸收相關(guān)學(xué)科的有關(guān)理論和方法的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展和完善起來的， 二者發(fā)展至今，其不同點也逐漸明顯， 最根本的區(qū)別是：管理會計是有關(guān)企業(yè)經(jīng)營管理的信息系統(tǒng)，考慮的重點是資金如何高效地物化，還考慮物化后的資源在經(jīng)營管理中如何以效率進行配置。
公眾利益的捍衛(wèi)者
在2014 年世界會計師大會上，來自全球的業(yè)界代表對于管理會計師的角色和重要性表示關(guān)注，提出了管理會計師資格能力框架。該框架作為衡量管理會計師勝任能力的標(biāo)準(zhǔn)，在國際上已經(jīng)得到業(yè)界的廣泛認(rèn)可。
該框架包括構(gòu)成勝任能力的4 個主要要素：技術(shù)技能、商業(yè)技能、人際技能和管理技能。這4 個技能是按照管
理會計師的工作經(jīng)驗來評估4 個不同階段在管理工作上的技能需要，包括初級、中級、高級和專家級管理會計師。
說到管理會計師的作用，就不得不提及其對公眾所承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任。保護公眾利益，意味著職業(yè)會計師必須讓公眾相信，他們能夠提供公共價值。會計師行業(yè)已延伸至諸多社會領(lǐng)域乃至全球資本市場。從根本上講，公眾對管理會計師所提供的財務(wù)數(shù)據(jù)的信任和信心，就構(gòu)成公眾信任
15個省區(qū)市開展協(xié)作推廣工作。
在醫(yī)保支付方面，北京大學(xué)第三醫(yī)院、友誼醫(yī)院等6 家三甲醫(yī)院于2011 年8 月對 108 個病組實施按 DRG 付費試點； 隨后，北京市又相繼在平谷區(qū)、懷柔區(qū)啟動新農(nóng)合 DRG 付費試點；2017 年，國家確定福建三明、廣東深圳、新疆克拉瑪依
3 個試點城市，進行C-DRG 付費試點，并將于2018 年底對試點效果進行評估。
在醫(yī)院精細(xì)化管理的應(yīng)用
DRG 在醫(yī)院精細(xì)化管理中的應(yīng)用范圍及功能在逐漸拓展。目前，河南省內(nèi)已有河南省人民醫(yī)院、鄭州市中心醫(yī)院、漯河市中心醫(yī)院等多家醫(yī)院上線DRG 管理信息系統(tǒng)。河南省人民醫(yī)院于2016 年7 月上線“DRG 住院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測與分析系統(tǒng)”，在完善病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量基礎(chǔ)上，開展了醫(yī)生或病種績效評價與考核、科學(xué)控制醫(yī)藥費用、調(diào)整學(xué)科及病種結(jié)構(gòu)等工作。
一是醫(yī)療服務(wù)績效評價。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和功能定位，將病例組合指數(shù)(CMI) 值、時間消耗指數(shù)納入臨床醫(yī)師績效考核體系，進行季度考核，考核結(jié)果與績效獎金掛鉤；在臨床醫(yī)師職稱晉升或聘任時，將
CMI 值納入業(yè)務(wù)能力考核指標(biāo)；基于DRG 病組對各專業(yè)學(xué)科的平均住院日進行精準(zhǔn)考核評價。通過對CMI 值的考核，激勵醫(yī)師提高疑難復(fù)雜病例的收治比例；通過對時間消耗指數(shù)、核心DRG 病種平均住院日的考核，提升醫(yī)院運營效率。
二是監(jiān)測和控制醫(yī)藥費用?；?br />
DRG 從 3 個方面控制不合理醫(yī)藥費用： 在費率不變的情況下，次均費用的增幅應(yīng)與CMI 值的增幅基本一致。將次均費用的合理增幅量化，允許次均費用合理增長。次均費用增幅大于 CMI 值增幅的， 視為醫(yī)藥費用不合理增長。對不合理增長的醫(yī)藥費用要重點監(jiān)控,并采取針對性費用構(gòu)成監(jiān)測，重點監(jiān)測每個DRG 病組的藥占比、材占比、基藥比等，使控費工作對癥下藥。
三是調(diào)整學(xué)科及病種結(jié)構(gòu)。根據(jù)波士頓矩陣，繪制各個學(xué)科“CMI-總權(quán)重”的四象限圖，將學(xué)科分成高難度高產(chǎn)出、高難度低產(chǎn)出、低難度高產(chǎn)出、低難度低產(chǎn)出四大類，根據(jù)學(xué)科現(xiàn)狀進行分類施策。將DRG 相關(guān)指標(biāo)納入醫(yī)院學(xué)科建設(shè)評估方案。省級醫(yī)院作為疑難急危重癥的區(qū)域性診療中心，鼓勵、指導(dǎo)科室調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，控制小病種比例，優(yōu)化小病種診療流程，提高大病種比例。
DRG 在醫(yī)院精細(xì)化管理中應(yīng)用成效明顯。2017 年與 2013 年相比，河南省人民醫(yī)院病種難度持續(xù)提高，CMI 值從0.88提高到0.99；收治病種結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，三四級手術(shù)比例提高，權(quán)重＞2、權(quán)重＞5 的疑難復(fù)雜病例病例數(shù)、病例比例提高；服務(wù)能力增強，DRG 組數(shù)從 790 組提高到
827 組；時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)均明顯下降，控制次均費用和平均住院日效果顯著；在產(chǎn)能和效率提高的同時，醫(yī)療安全得到保障，低風(fēng)險組死亡率維持在
0.01%的較低水平。
應(yīng)用展望
筆者認(rèn)為，DRG 在醫(yī)院端應(yīng)用積累DRG 在醫(yī)療服務(wù)績效評價方面更大優(yōu)勢是區(qū)域內(nèi)的推廣應(yīng)用。
通過搭建省級DRG 運行管理平臺， 可以實現(xiàn)以下管控目標(biāo)：為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理提供抓手；對省域內(nèi)重點?？平ㄔO(shè)情況進行評估；為醫(yī)院等級評審提供依據(jù)；為公立醫(yī)院績效考核提供手段； 為政府資金撥付提供支持；確立省域內(nèi)各級醫(yī)院、各個學(xué)科的標(biāo)桿值，鼓勵促進對標(biāo)發(fā)展；對各級醫(yī)院的疾病譜及病種結(jié)構(gòu)進行分析，進而對分級診療效果進行評價；提升河南省醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量和利用效率；以及提供適時在線的信息數(shù)據(jù)支持。
2017 年11 月，河南省衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于成立河南省DRG 質(zhì)量控制與研究中心的通知》。該中心的建立，有力地促進了省域內(nèi)疾病編碼等各種標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，促進
DRG 分組規(guī)則與權(quán)重體系的本土化工作開展，在DRG 區(qū)域績效管理方面取得突破。同時，借助省級 DRG 大數(shù)據(jù)，對
DRG 病種成本進行核算，對DRG 病種費用進行監(jiān)測，為制定DRG 支付標(biāo)準(zhǔn)和費率測算奠定基礎(chǔ)，為DRG 收付費改革做好準(zhǔn)備。在前期DRG 績效和病種管理的基礎(chǔ)上，選擇病案數(shù)據(jù)質(zhì)量較好、DRG 指標(biāo)較穩(wěn)定、病種管理較好的醫(yī)院作為
DRG 收付費改革的試點。
（作者單位：河南省人民醫(yī)院）
