“預(yù)算”語出《禮記·中庸》：“凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢”。新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》明確提出醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，預(yù)算是指醫(yī)院按照國家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和目標(biāo)編制的年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃。預(yù)算編制作為醫(yī)院預(yù)算管理的起點(diǎn)，是醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略和年度發(fā)展計(jì)劃的具體化、數(shù)字化，是醫(yī)院精細(xì)化管理的要求。在新醫(yī)改背景下，科學(xué)、合理編制醫(yī)院預(yù)算，對(duì)于提升醫(yī)院整體管理水平具有重要意義。
一、醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算編制的原則、程序和方法
1.醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算編制原則醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算編制應(yīng)與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相一致，與醫(yī)院的行政職能及事業(yè)發(fā)展計(jì)劃相協(xié)調(diào)，與醫(yī)院財(cái)力相適應(yīng)。保重點(diǎn)、控一般。按醫(yī)院年度所有因素和事項(xiàng)的輕重緩急測(cè)算每一項(xiàng)支出需求，切實(shí)保障醫(yī)院工作（任務(wù)）的落實(shí)和重點(diǎn)支出需要，集中財(cái)力辦大事?？茖W(xué)、精細(xì)，加快執(zhí)行進(jìn)度。清理整合和規(guī)范財(cái)政專項(xiàng)資金管理，加快預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，提高財(cái)政資金使用效益，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。規(guī)范、透明，硬化預(yù)算約束。預(yù)算一經(jīng)批準(zhǔn)，不得隨意調(diào)整，年中原則上不再追加。
2.醫(yī)院預(yù)算編制程序醫(yī)院預(yù)算編制一般有自上而下、自下而上、上下結(jié)合三種模式。目前，大多數(shù)醫(yī)院采用上下結(jié)合模式，按照“制定目標(biāo)、分級(jí)編制、審議批準(zhǔn)、下達(dá)執(zhí)行”的程序進(jìn)行預(yù)算編制。分管院長(zhǎng)根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和業(yè)務(wù)工作計(jì)劃，在對(duì)預(yù)算期各項(xiàng)形勢(shì)做出預(yù)測(cè)分析的基礎(chǔ)上，提出年度預(yù)算總體目標(biāo)和要求，初步框定下年度收入增長(zhǎng)比例和預(yù)計(jì)收入，并大類切塊經(jīng)費(fèi)控制數(shù)。預(yù)算編制小組工作人員進(jìn)行收入?yún)^(qū)間值測(cè)算與驗(yàn)證（見表1），同時(shí)編制專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)額度控制表（見表2）。以住院收入為例，預(yù)計(jì)2015 年出院人次117170 人次，2016 年按20%的增長(zhǎng)方案，即140604 人次。預(yù)算編制人員可通過“出院人次=開放床位*365 天* 病床使用率* 平均住院天數(shù)”公式驗(yàn)證出院人次能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。如表3 驗(yàn)算某醫(yī)院A、B 兩院區(qū)2016 年出院人次136852 人次，與20%的增長(zhǎng)方案相差3752 人次，按2015 年6 月出院均次2207.30 元，影響金額為828.17 萬元。在取得收入?yún)^(qū)間值驗(yàn)證差額的基礎(chǔ)上，預(yù)算編制人員根據(jù)預(yù)算期不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)一步測(cè)算驗(yàn)證差額部分能否完成，如：開展醫(yī)療新項(xiàng)目、新技術(shù)、新設(shè)備的投入；成立國際醫(yī)學(xué)中心；四類特類手術(shù)數(shù)量的增加等等。
3.醫(yī)院預(yù)算編制方法由于計(jì)算各項(xiàng)財(cái)務(wù)預(yù)算收支數(shù)據(jù)的依據(jù)不同，必須采取不同的預(yù)算編制方法，以保證醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算編制科學(xué)、可行。常用的預(yù)算編制方法包括：定額預(yù)算法、比例預(yù)算法、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算法、零基預(yù)算法、彈性預(yù)算法和概率預(yù)算法。定額預(yù)算法是依據(jù)定員等相關(guān)的基本數(shù)字與財(cái)務(wù)預(yù)算定額進(jìn)行預(yù)算的方法。它適用于按照定員或基本數(shù)字預(yù)算的項(xiàng)目，如離退休人員補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)、核定床位補(bǔ)助數(shù)等。比例預(yù)算法是依據(jù)某個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的一定比例進(jìn)行預(yù)算的方法。通常用于按比例掌握開支的經(jīng)費(fèi)預(yù)算，如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)2013年實(shí)際2014年實(shí)際增（降）比例%門診收入門診人次人次門診均次元體檢收入萬元體檢人次人次小計(jì)萬元住院收入出院人次人次出院均次元小計(jì)萬元醫(yī)藥收入小計(jì)萬元財(cái)政補(bǔ)助萬元其他收入萬元總收入萬元項(xiàng)目單位2015年1-6 月執(zhí)行全年預(yù)計(jì)執(zhí)預(yù)計(jì)增（降）比例%2016年預(yù)算金額預(yù)計(jì)增（降）比例%表1 醫(yī)院收入?yún)^(qū)間值測(cè)算表基金、職工福利費(fèi)、工會(huì)經(jīng)費(fèi)等。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算法是按照制度規(guī)定的支出標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)算的方法。適用于國家有明確規(guī)定開支標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，如進(jìn)修費(fèi)、高溫補(bǔ)貼費(fèi)、護(hù)齡津貼等。零基預(yù)算法是以零為基點(diǎn)，對(duì)預(yù)算期內(nèi)各項(xiàng)支出的必要性、合理性或者各項(xiàng)收入的可行性，以及預(yù)算數(shù)額的大小，逐項(xiàng)審議決策從而確定預(yù)算收支的方法。一般適用于不經(jīng)常發(fā)生或預(yù)算編制基礎(chǔ)變化較大的項(xiàng)目，如捐贈(zèng)支出等。彈性預(yù)算法是在成本費(fèi)用分類基礎(chǔ)上，根據(jù)本、量、利之間的習(xí)性分類的依存關(guān)系編制的預(yù)算，一般適用與業(yè)務(wù)量有關(guān)的預(yù)算項(xiàng)目。如，醫(yī)療收入增加，支出中的衛(wèi)生材料、放射材料、化驗(yàn)材料等必然增加；藥品收入增加，支出中的藥品費(fèi)也必然增加等。概率預(yù)算法是對(duì)具有不確定性的支出項(xiàng)目，估計(jì)其發(fā)生各種變化的概率，根據(jù)可能出現(xiàn)的最大值或最小值計(jì)算其期望值，從而編制預(yù)算的方法。
二、醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算編制前的準(zhǔn)備工作
俗話說“磨刀不誤砍柴工”，醫(yī)院應(yīng)成立預(yù)算編制工作小組，做好預(yù)算編制前的準(zhǔn)備工作，以使醫(yī)院預(yù)算編制事半功倍。1.核實(shí)各項(xiàng)基本數(shù)字，包括：職工人數(shù)、離退休人數(shù)、會(huì)計(jì)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)定額和比率、歷年工作量數(shù)據(jù)、預(yù)算年度業(yè)務(wù)計(jì)劃和醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃等，這是提高醫(yī)院預(yù)算質(zhì)量的前提。2.分析醫(yī)院、各編報(bào)預(yù)算科室上年及本年1~6 月預(yù)算執(zhí)行情況，查找實(shí)際執(zhí)行與預(yù)算主要差異及原因，作為本期預(yù)算編制的參考。3.分析影響預(yù)算期收支的因素。包括將在預(yù)算期內(nèi)出臺(tái)的新政策，醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃，如追加床位數(shù)、?？平Y(jié)構(gòu)的變化、新購置大型醫(yī)療設(shè)備以及將要進(jìn)行的大型修繕等對(duì)資金的需求和對(duì)收支的影響、各類人員實(shí)有數(shù)或定員比例的變動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等。
4.認(rèn)真學(xué)習(xí)、正確領(lǐng)會(huì)預(yù)算編制的相關(guān)規(guī)定，召開預(yù)算布置會(huì)議，下發(fā)科室預(yù)算編報(bào)說明和醫(yī)院科室預(yù)算表，解答各職能科室預(yù)算編制中遇到的問題。作為職能科室預(yù)算編制的指南，科室預(yù)算編報(bào)說明包括：（1）需全院互動(dòng)的預(yù)算項(xiàng)目，如：人員新增計(jì)劃、工作量（包含門診人次、出院人次）、設(shè)備購置計(jì)劃等；（2）由職能科室統(tǒng)一匯編的預(yù)算項(xiàng)目，院區(qū)開放床位病床使用率% 平均住院日出院人次A院區(qū)1850 98 7.80 84839B院區(qū)1200 95 8.00 52013合計(jì)136852表3 醫(yī)院出院收入?yún)^(qū)間值的驗(yàn)證表2 醫(yī)院專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)額度控制表序號(hào)項(xiàng)目名稱2014年預(yù)算2015年預(yù)算2015年1~6月執(zhí)行2015 年預(yù)計(jì)執(zhí)行2016 年控制額度一設(shè)備購買醫(yī)療設(shè)備后勤設(shè)備二基本建設(shè)工程項(xiàng)目零星維修三網(wǎng)絡(luò)信息化單位院萬元如：黨政辦匯編全院各科室、職工書報(bào)訂閱費(fèi)，離退辦匯編離退休慰問費(fèi)；（3）各職能科室具體編報(bào)預(yù)算項(xiàng)目，如：人力資源部需編報(bào)人員變動(dòng)表（新增、退休、其他）、人才引進(jìn)計(jì)劃及經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)、工資增加情況表、養(yǎng)老保險(xiǎn)、職業(yè)年金測(cè)算等。醫(yī)院科室預(yù)算編制表包括預(yù)算項(xiàng)目、預(yù)算科目、預(yù)算金額、編制（計(jì)算）說明四項(xiàng)要素?？剖铱筛鶕?jù)自身情況及預(yù)算年度的工作計(jì)劃增減預(yù)算項(xiàng)目，并應(yīng)詳細(xì)填寫編制（計(jì)算說明）。
5.預(yù)算編制人員應(yīng)熟悉各預(yù)算科目及其內(nèi)涵，各預(yù)算表格的內(nèi)在聯(lián)系和構(gòu)稽關(guān)系，設(shè)計(jì)收入、支出測(cè)算表，并在表中進(jìn)行公式設(shè)定。
三、醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算編制程序的優(yōu)化
1.面談科室編報(bào)預(yù)算項(xiàng)目及經(jīng)費(fèi)為避免預(yù)算寬?；虿蛔?，總會(huì)計(jì)師、財(cái)務(wù)科長(zhǎng)、預(yù)算編制人員和職能科室主任需就科室編報(bào)的預(yù)算項(xiàng)目及估算的使用經(jīng)費(fèi)進(jìn)行面談，按照相關(guān)制度規(guī)定（定額）、上年項(xiàng)目執(zhí)行情況、本年預(yù)算額度、本年1~6 月實(shí)際執(zhí)行情況等方面復(fù)核和確認(rèn)編報(bào)的預(yù)算數(shù)據(jù)。以物業(yè)管理費(fèi)的復(fù)核為例，預(yù)算編制人員根據(jù)已簽訂合同價(jià)格、預(yù)算期內(nèi)新的招標(biāo)價(jià)、按國家政策規(guī)定上調(diào)的工資及社保金、床位開放情況等各因素綜合測(cè)算物業(yè)管理費(fèi)各項(xiàng)明細(xì)后，標(biāo)示出需要面談的內(nèi)容。各職能科室經(jīng)辦人員將面談和核算后確定的列入預(yù)算的項(xiàng)目及估算的經(jīng)費(fèi)修改整理后重新打印一份，制表人、科主任、分管院領(lǐng)導(dǎo)分別簽字確認(rèn)。
2.匯編并審核醫(yī)院財(cái)務(wù)收支預(yù)算預(yù)算編制人員在設(shè)定的預(yù)算收支測(cè)算表中，按會(huì)計(jì)科目將確定的預(yù)算項(xiàng)目及估算經(jīng)費(fèi)對(duì)應(yīng)填列，加上財(cái)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)系數(shù)進(jìn)行科目數(shù)據(jù)匯總。編制工作小組共同審核匯編的預(yù)算數(shù)據(jù)，常用的預(yù)算編制指標(biāo)有12 項(xiàng)，包括：門急診人次增幅、出院人次增幅、體檢收入增幅、醫(yī)療收入增幅、藥占比、百元耗材醫(yī)療收入（不含藥品）占比，人均醫(yī)療收入、人均住院收入、人均門急診費(fèi)用、公用支出比例、人員支出比例、人均績(jī)效增幅。以百元耗材醫(yī)療收入（不含藥品）占比為例，某醫(yī)院基于2015 年1~6 月百元衛(wèi)生材料支出41.98 元，考慮留有余量，財(cái)務(wù)匯編預(yù)算42.50 元。預(yù)算編制工作小組查看7 月百元耗材執(zhí)行數(shù)仍在下降，考慮醫(yī)院百元耗材高于全省平均水平，主要是與病種（骨科）有關(guān)，經(jīng)省藥械平臺(tái)統(tǒng)一招標(biāo)，不斷擴(kuò)大采購品種，從源頭上控制采購成本。最終，提交預(yù)算工作組會(huì)議討論百元衛(wèi)生材料支出為42元。
3.提交預(yù)算工作組會(huì)議討論預(yù)算編制人員對(duì)在數(shù)據(jù)匯總后發(fā)現(xiàn)的異常情況，在該項(xiàng)目上做標(biāo)識(shí)，提議召開預(yù)算工作組會(huì)議逐項(xiàng)討論。異常數(shù)據(jù)大體可歸納為5 大類：新增加的付費(fèi)項(xiàng)目；上年有開支但本年費(fèi)用比上年增加或減少的項(xiàng)目；是否開展有待于領(lǐng)導(dǎo)班子決定的項(xiàng)目；需要職能科室確認(rèn)的相關(guān)比例；各院區(qū)是集中或分開執(zhí)行的項(xiàng)目。
4.提交院務(wù)會(huì)議討論對(duì)于預(yù)算工作組會(huì)議不能確定的事項(xiàng)，需提交院務(wù)會(huì)討論。預(yù)算編制人員根據(jù)院務(wù)會(huì)的討論決議調(diào)整收入、支出測(cè)算表后，編寫預(yù)算編制說明，并登陸預(yù)算編制系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)院預(yù)算。預(yù)算管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的主線，科學(xué)的預(yù)算編制對(duì)于提升醫(yī)院整體管理水平具有重要的意義。預(yù)算經(jīng)上級(jí)部門批準(zhǔn)下達(dá)后，財(cái)務(wù)科還需將批準(zhǔn)的預(yù)算指標(biāo)切塊下達(dá)給相關(guān)職能科室，由其在控制的額度內(nèi)使用。如有超額需分析原因，提出書面報(bào)告，經(jīng)院務(wù)會(huì)議批準(zhǔn)后，在財(cái)務(wù)科預(yù)留的經(jīng)費(fèi)中解決，保證預(yù)算的切實(shí)可行。作者單位浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院
