2012 年9 月，紹興第二醫(yī)院實施浙江省縣級公立醫(yī)院改革，按照公立醫(yī)院改革要求，醫(yī)院通過規(guī)范經(jīng)營，實行精細(xì)化管理，彌補(bǔ)因藥品零差率銷售而導(dǎo)致醫(yī)院損失的10%。為積極配合醫(yī)改政策，兩年多來，醫(yī)院出臺了一系列的改革舉措，如運用財務(wù)精細(xì)化管理，加大成本管控力度，減少損失浪費；通過再造門急診業(yè)務(wù)流程，大大方便了病人求醫(yī)，縮短平均住院日，降低患者費用負(fù)擔(dān)，等等。通過改革使醫(yī)院各項業(yè)務(wù)指標(biāo)、工作量指標(biāo)、職工收入、病人滿意度等指標(biāo)比改革前有較大幅度的提高。
一、財務(wù)精細(xì)化管理主要做法
1.實施預(yù)算編制管理，嚴(yán)格監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行醫(yī)院預(yù)算由收入預(yù)算和支出預(yù)算組成，所有收支全部納入預(yù)算管理。收入預(yù)算編制方面：門診醫(yī)療收入按門急診人次和每門急診人次收費水平估算；住院醫(yī)療收入以預(yù)計出院人數(shù)和每出院人次收費水平估算。財政基本補(bǔ)助收入按上級規(guī)定人員經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)和人數(shù)估算；財政項目補(bǔ)助按藥品補(bǔ)差損失30%估算和計劃年度向上級部門申請項目的專項經(jīng)費估算?？平添椖垦a(bǔ)助收入預(yù)算按照計劃年度科教項目申報數(shù)量和標(biāo)準(zhǔn)估算。其他收入預(yù)算按照具體收入項目的內(nèi)容和相關(guān)業(yè)務(wù)計劃估算。支出預(yù)算編制方面：醫(yī)院支出預(yù)算的編制以文件、紀(jì)要、計劃、合同、協(xié)議、說明等為依據(jù)，按照歸口管理的原則編制。收支預(yù)算經(jīng)匯總由醫(yī)院預(yù)算管理委員會討論，統(tǒng)籌兼顧綜合平衡后，上報給醫(yī)院院長辦公會議，經(jīng)職代會通過報上級批復(fù)后實施。依據(jù)年初編制的財務(wù)收支預(yù)算計劃，年內(nèi)加強(qiáng)預(yù)算監(jiān)督落實，要求各科室收入做到應(yīng)收則收、應(yīng)收不漏；對水電、辦公用品耗材、醫(yī)用耗材、日常維修等支出進(jìn)行嚴(yán)格控制，通過各環(huán)節(jié)加以管理。在做好預(yù)算執(zhí)行的同時，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行情況的分析，通過比較分析法、比率分析法、因素分析法等方法分析預(yù)算指標(biāo)的完成程度和偏離預(yù)算的原因，找出造成預(yù)決算差異的關(guān)鍵原因，督促各部門自覺提高預(yù)算執(zhí)行的規(guī)范性、有效性，維護(hù)預(yù)算的權(quán)威性、約束力。兩年來，醫(yī)院預(yù)算的約束力和嚴(yán)肅性大大提高，預(yù)算符合率每年均在95%以上。
2.完善績效分配制度，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平以前績效分配制度主要體現(xiàn)以工作量為主的獎金分配，實行院、科兩級經(jīng)濟(jì)核算，以科室、診療小組為核算單位，以（收入-支出）伊提獎比例為基礎(chǔ)進(jìn)行獎金分配。這種分配方法不但嚴(yán)重挫傷醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù)、新項目的工作積極性，而且易造成醫(yī)務(wù)人員開大處方、亂檢查，增加病人不合理負(fù)擔(dān)。公立醫(yī)院改革后，紹興第二醫(yī)院實施了新的績效工資分配制度，改變以往單純以工作量和業(yè)務(wù)收入來考核績效的簡單模式，而是運用平衡計分卡、關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）等方法來考核醫(yī)務(wù)人員。如臨床科室用工作量、風(fēng)新醫(yī)改政策下醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理險程度、技術(shù)水平、均次費用、百元耗材、藥品比率、醫(yī)保費用、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、科研能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度等指標(biāo)來考核。這一績效分配制度充分體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)、風(fēng)險、水平和病人滿意度等要求，使考核真正回到了正常軌道上來，從而激發(fā)廣大醫(yī)務(wù)人員的工作主動性和積極性。兩年來，醫(yī)務(wù)人員薪酬水平也得到明顯提高。
3.強(qiáng)化內(nèi)控管理，嚴(yán)格規(guī)范操作《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》支出控制規(guī)定：醫(yī)院應(yīng)建立健全支出管理制度和崗位責(zé)任制，實行不相容職務(wù)分離。醫(yī)院在辦理支出業(yè)務(wù)時所涉及人員有申請人、審批人、審核人等，應(yīng)合理分工，確保支出崗位的不相容職務(wù)相互分離。加強(qiáng)經(jīng)費開支項目的歸口管理，有利于使醫(yī)院物資統(tǒng)一計劃、采購、調(diào)撥；有利于在經(jīng)費使用部門和保管部門之間形成合理分工，充分發(fā)揮管理人員的業(yè)務(wù)專長，提高管理工作效率。藥品款支付控制方面：藥品購銷存由藥劑科負(fù)責(zé)管理的，規(guī)定購入的藥品三個月后支付，支付時先由財務(wù)科填寫《紹興第二醫(yī)院付款通知書》，內(nèi)容包括：藥品采購時間、供應(yīng)商、采購金額、發(fā)票金額、付款時間，后由財務(wù)核對人、藥品會計簽字核實，再由藥劑科負(fù)責(zé)人、財務(wù)科長審核簽字，最后院長審批簽字，按照審批程序支付。醫(yī)院工程類項目支出控制方面：投資金額單項預(yù)算在5 萬元以下的建設(shè)工程項目由醫(yī)院自行招標(biāo)，投資金額單項預(yù)算在5 萬元以上200 萬元以下的建設(shè)工程項目由衛(wèi)生局招標(biāo)，投資金額單項預(yù)算在200 萬元以上的建設(shè)工程項目由政府招標(biāo)。工程項目完工付款時，財務(wù)科進(jìn)行嚴(yán)格審核，查看所附中標(biāo)通知書、合同、審計報告、修理科室負(fù)責(zé)人簽具意見、總務(wù)科或基建科可以支付的理由、施工單位名稱是否與合同一致、發(fā)票金額是否正確、是否全額支付、簽字手續(xù)是否齊全等。若無異議后，按照審批流程進(jìn)行審批后支付。
4.實行成本核算管理，細(xì)化科室考核指標(biāo)以前醫(yī)院的成本核算只為獎金核算服務(wù)，對科室成本核算與醫(yī)院會計核算的數(shù)據(jù)也不一致，僅僅核算了科室的責(zé)任成本，不是全成本核算，核算結(jié)果也不能進(jìn)行成本分析，對指導(dǎo)科室和醫(yī)院成本控制意義不大。實現(xiàn)新成本核算系統(tǒng)和物流管理系統(tǒng)后，統(tǒng)一了核算單元，規(guī)范了科室之間成本分?jǐn)傇瓌t，做到成本核算的數(shù)據(jù)分別從物流管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、會計核算系統(tǒng)、HIS 系統(tǒng)等自動提取，保證了成本核算數(shù)據(jù)與會計核算數(shù)據(jù)的一致性，通過三級分?jǐn)傋詣由沙杀緢蟊?。實行新成本核算系統(tǒng)后，提高了成本核算的正確性和效率性，能每月分析各科室收入結(jié)構(gòu)、診次成本、床日成本、人均結(jié)余和單位收益能力等，為科室的績效考核提供依據(jù)。
5.采用藥品供應(yīng)鏈管理，切實降低醫(yī)院成本在藥品零差率銷售的基礎(chǔ)上，積極探索實施藥品供應(yīng)鏈管理改革，紹興第二醫(yī)院2013 年3 月15 日使用“藥品供應(yīng)鏈管理”平臺以來，醫(yī)院資金流、藥企的物流和信息流與第三方藥品供應(yīng)鏈平臺實現(xiàn)無縫連接，可以進(jìn)行物流過程控制和管理，實現(xiàn)自動補(bǔ)貨，大幅提高庫存周轉(zhuǎn)率和采購資金使用效率。醫(yī)院中心藥庫面積由原來300 多平方米減到50 平方米，藥品庫存資金減少90%，實現(xiàn)了醫(yī)院與藥品供應(yīng)商通過“藥品供應(yīng)鏈管理平臺”進(jìn)行藥品的采購、供貨、入庫、出庫、直至藥品到病人。物資管理更加規(guī)范，工作績效明顯提高，逐步實現(xiàn)藥品財務(wù)零庫存，切實降低醫(yī)院運營成本。
6.運用醫(yī)院物資管理系統(tǒng)，提升物資管理水平傳統(tǒng)的醫(yī)院物資管理方式存在管理相對粗放、缺乏信息系統(tǒng)支撐、無法進(jìn)行成本精細(xì)核算、僅憑經(jīng)驗進(jìn)貨和庫存、缺乏科學(xué)測算等問題。如何提高各類物資管理的科學(xué)性和合理性，減少浪費和庫存占用，是醫(yī)院財務(wù)精神細(xì)化管理的一個重要內(nèi)容。紹興第二醫(yī)院2014年1 月實施物資供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)以來，對衛(wèi)生材料設(shè)立可收費材料和不可收費材料，并在手術(shù)室、DSA、供應(yīng)室、檢驗科等設(shè)立二級庫存物流管理。對所有的材料按性質(zhì)進(jìn)行分類，開通科室網(wǎng)上申領(lǐng)材料系統(tǒng)，對高值耗材實施條形碼管理，實行與HIS 系統(tǒng)對接，可收費材料驗收、出庫、醫(yī)囑和物價收費可實時查詢連接，實現(xiàn)醫(yī)囑材料的“實耗實消”管理。運用醫(yī)院物資管理系統(tǒng)以來，增強(qiáng)了醫(yī)院內(nèi)控管理，杜絕了漏洞，降低了醫(yī)療腐敗風(fēng)險，提升了整體管理水平。
7.加強(qiáng)能源消耗管理，減少運行經(jīng)費支出財務(wù)精細(xì)化管理實施前，隨著醫(yī)院面積和人員的不斷增加，各項能耗數(shù)據(jù)逐年攀升，醫(yī)院五大能耗重點中，電占總能耗的55%、天然氣占總能耗的35%、水占總能耗的7.5%、汽油占總能耗的2.2%、柴油占總能耗的0.3%。為降低能耗支出，紹興第二醫(yī)院兩年來實施中央空調(diào)合同能源管理、安裝電梯節(jié)能回饋裝置、實行LED 照明改造、使用新型節(jié)能型開水器等節(jié)能措施，效果十分明顯，2013 年比2012 年人均綜合能耗下降10.9%，年人均能源費用同比下降6.8%，年人均用電量同比下降7%，單位綜合能耗同比下降17.1%。B 超室、藥房、住院一日清單、檢驗報告打印耗材是醫(yī)院辦公用品消耗大戶，為節(jié)約辦公用品支出，紹興第二醫(yī)院通過招標(biāo)將上述科室耗材外包給外單位，醫(yī)院除提供紙張外其余的打印設(shè)備、硒鼓用量、修理均由外包單位承擔(dān)，費用按黑白A4 紙0.11 元/張、彩色A4紙0.82 元/張計算，依據(jù)使用科室統(tǒng)計用量每月結(jié)算一次，這樣既減少修理人員工資和配件支出，又大大節(jié)約辦公費用，同時省去打印設(shè)備配置。據(jù)統(tǒng)計僅這項年均節(jié)約辦公用品支出達(dá)15%以上，減少了運行經(jīng)費支出。
8.通過財務(wù)分析和監(jiān)督，挖掘增收節(jié)支潛力強(qiáng)化財務(wù)分析功能，建立內(nèi)部控制和風(fēng)險預(yù)警的通報機(jī)制。兩年來，一直實行每月一次的財務(wù)經(jīng)濟(jì)活動分析會，通過對收入的對比、結(jié)構(gòu)等分析，知道收入增長點在那里，哪些還有潛力、哪里需要控制；通過對成本分析，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任知道成本增長原因在哪里，落實成本控制措施，最終實現(xiàn)成本節(jié)約的目的；通過對結(jié)余分析，知道虧損原因，找出增加結(jié)余的途徑；通過對貨幣資金、應(yīng)收賬款、存貨、固定資產(chǎn)投資、應(yīng)付賬款、預(yù)算執(zhí)行、績效指標(biāo)完成情況等的分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)運行過程中存在的問題，提出有效解決辦法。
二、財務(wù)精細(xì)化管理的成效
公立醫(yī)院改革兩年來，通過一系列財務(wù)精細(xì)化管理，醫(yī)院各項業(yè)務(wù)、質(zhì)量指標(biāo)有大幅度提高，各種能耗降幅明顯，病人服務(wù)得到提升。門診人次年均增幅14%以上；出院病人年均增幅15%；藥品比率下降至40%以下；平均住院天數(shù)為9 天左右；醫(yī)療收入年均增幅達(dá)11%以上；科研課題增長較快，兩年申報立項46 項，其中部級兩項，發(fā)表省級以上論文355 篇，其中SCI 3篇，新技術(shù)、新項目實施較多；職工積極性普遍提高，人均職工收入年增幅達(dá)13%；醫(yī)院資產(chǎn)實現(xiàn)保值增值，凈資年均增2%以上；庫存物資大幅下降，下降幅度15%，庫存物資周轉(zhuǎn)加快4.6 次；管理費用率控制在7%以下；在紹興市衛(wèi)生局組織開展的第三方滿意度評價中，紹興第二醫(yī)院2013 年、2014 年兩年連續(xù)以高分居全市綜合性醫(yī)院第一位；減少能耗20%耀60%，節(jié)能減排效果成績顯著，從而獲得“浙江省節(jié)約型公共機(jī)構(gòu)單位”稱號，等等。
三、體會新醫(yī)改制度下，公立醫(yī)院在財務(wù)精細(xì)化管理方面做得比以前有所提高，但與公立醫(yī)院改革要求相比、與醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理相比還有很大距離，如有的醫(yī)院尚存在信息建設(shè)薄弱，財務(wù)精細(xì)化制度不全、流程不嚴(yán)、執(zhí)行不力、操作不細(xì)等問題。為此，醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理應(yīng)與當(dāng)前公立醫(yī)院改革結(jié)合起來，與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、工作計劃結(jié)合起來，以醫(yī)院信息化建設(shè)為支撐，做到財務(wù)管理與業(yè)務(wù)管理一體化，使財務(wù)精細(xì)化管理做細(xì)、做實、做深。者單位紹興第二醫(yī)院紹興市中心醫(yī)院
