醫(yī)療保險費用的控制是目前醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)院所面臨的難點問題，也是引發(fā)社會矛盾的焦點。筆者現(xiàn)就醫(yī)療保險費用控制的難點做初步的探討與分析，以期使醫(yī)療保險費用的控制更趨于合理，使醫(yī)療保險制度的改革平穩(wěn)進行。
陽煤集團自1997年開展醫(yī)療保險工作以來，已經(jīng)走過了15年的改革之路，從原來的在職職工、離休、退休、退職、多營系統(tǒng)的職工以及勞務(wù)工參加的醫(yī)療保險，到去年又增加的與集團公司控股企業(yè)形成穩(wěn)定勞動關(guān)系的農(nóng)民工，真正體現(xiàn)了“以職工為本”的精神。但也因此增加了對醫(yī)療保險費用控制和各醫(yī)療機構(gòu)管理的難度。如何運用好有限的醫(yī)療保險資源，服務(wù)于廣大職工，已成為醫(yī)療保險制度改革的突出問題，也是醫(yī)療機構(gòu)所面臨的難點問題。
一、醫(yī)療保險費用控制的難點
（一）各醫(yī)院就醫(yī)職工的數(shù)量不穩(wěn)定
醫(yī)院就醫(yī)職工數(shù)量的不穩(wěn)定性造成了醫(yī)療統(tǒng)籌總量的控制指標(biāo)不夠準(zhǔn)確，各定點醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和服務(wù)層次等的問題，決定了看病職工選擇就醫(yī)醫(yī)院的心態(tài)，職工可以選擇到滿意的醫(yī)院就診，因此各醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)療保險職工流動性較大，數(shù)量是動態(tài)變化的、不穩(wěn)定的，給醫(yī)療統(tǒng)籌經(jīng)費的定量帶來困難。醫(yī)療保險機構(gòu)費用控制指標(biāo)是根據(jù)各醫(yī)院上一年度該醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)籌指標(biāo)的完成情況作參考，而核定下一年的醫(yī)療統(tǒng)籌指標(biāo)，年終清算時超量部分根據(jù)考核指標(biāo)按比例進行扣除或獎勵。為此，各醫(yī)院在圍繞醫(yī)療費發(fā)生情況、門診量、床位使用、醫(yī)療設(shè)備資產(chǎn)、收費價格、服務(wù)范圍和功能等方面展開激烈的競爭，為自己占領(lǐng)并鞏固更多的醫(yī)療市場份額，同時還要控制好當(dāng)年的醫(yī)療統(tǒng)籌指標(biāo)，爭取第二年能夠獲得更多的統(tǒng)籌指標(biāo)，這樣就增加了醫(yī)療統(tǒng)籌費用控制的難度。
（二）醫(yī)患矛盾加大
各醫(yī)療機構(gòu)為了生存與發(fā)展，為了獲得更多的醫(yī)療統(tǒng)籌經(jīng)費，往往誘導(dǎo)職工多做檢查、多開藥、多做治療，提供過度的醫(yī)療服務(wù)項目，還有的醫(yī)療機構(gòu)為了降低醫(yī)療保險機構(gòu)規(guī)定的藥費比例而采取不合理的空收治療費等不合規(guī)的現(xiàn)象，加大了醫(yī)患之間的矛盾。另一方面，職工就醫(yī)一旦過了起付階段：比如在職職工是800元，退休職工是400元，比例自負會逐漸減少：例如在職職工1000以下自負25%，1000-3000自負20%，3000-6000自負15%，6000-10000自負10%，10000至封頂線自負8%，退休職工自負比例是在職職工的一半，費用越大自負越少，約束機制力度不大。有的患者抓住這一空子，自己點名開藥，甚至今天上這家醫(yī)院開藥，明天上那家醫(yī)院開藥，還有的患者住院期間借著本院沒有某種藥的時機，到上級醫(yī)院門診開藥和增加治療費用、更有的“患者”甚至將藥出售給藥販子以謀取私利，從而造成醫(yī)療費用不合理上升。醫(yī)療保險機構(gòu)對費用增長速度快、超預(yù)算指標(biāo)比例高的醫(yī)院采取緩付、督查等辦法遏制醫(yī)療統(tǒng)籌費用不合理上升，醫(yī)院為了完成醫(yī)療統(tǒng)籌指標(biāo)數(shù)，采取限制藥物品種、限制處方用量、分解處方、分解住院等變相推諉病人的方法，這更加大了醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)院和患者之間的矛盾。
（三）冒卡就醫(yī)引發(fā)的醫(yī)療費上升
一方面，老年職工就醫(yī)多有家屬陪同，掛號、付費一般都由家屬排隊代勞，因此各級醫(yī)院在掛號、收費處一般都很難做到核對醫(yī)?？ㄉ系恼掌?，而醫(yī)生診治時一般也只看就醫(yī)記錄，很難做到核對醫(yī)?？ㄉ系恼掌涣硪环矫?，無醫(yī)保者借有醫(yī)?？ǖ木驮\，在職職工借退休職工的醫(yī)?？ň驮\，甚至出現(xiàn)一張醫(yī)?？ㄈ蚁碛玫默F(xiàn)象。致使醫(yī)療統(tǒng)籌基金承受了超負荷的費用負擔(dān)，造成醫(yī)療費用不合理上升。
（四）全免醫(yī)?？ǚ簽E
全免職工的就醫(yī)費用泛濫，全免人員是一些較特殊的就醫(yī)人群，他們一般是對社會或企業(yè)做出貢獻或因公負傷的人員，因此全免人員看病享有太多特殊的待遇，他們不僅本人門診、住院醫(yī)療統(tǒng)籌費用高，更有甚者掛床現(xiàn)象嚴重，而且醫(yī)生、護士、家屬、好友、鄰居只要能沾上邊的，都能使用此人的全免醫(yī)?？ǎ率贯t(yī)生、患者之間暗渡陳倉、互相利用，助長了不正之風(fēng)，造成了很不好的社會影響，加大了醫(yī)療管理的難度，造成醫(yī)療統(tǒng)籌費用的不合理增長。
二、控制醫(yī)療保險費用的對策分析
（一）科學(xué)引導(dǎo)病人分院分流治療
進一步拉開三級醫(yī)院、二級以及一級醫(yī)院自付比例的標(biāo)準(zhǔn)，例如：三級醫(yī)院1000以下自負25%,二級醫(yī)院1000以下自負20%，一級醫(yī)院自負比例再相對減少些等等，這樣就會形成相對穩(wěn)定的就醫(yī)流向，使職工小病在就近醫(yī)院治療，大病、重病、疑難病會自然而然的流向三級醫(yī)院。另外，二級醫(yī)院應(yīng)加強慢性病等工作的展開，防止小病大治等醫(yī)療資源的浪費，促使職工就醫(yī)相對穩(wěn)定，科學(xué)控制醫(yī)療費用，合理引導(dǎo)分流病人。醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)根據(jù)《山西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》和《山西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》制定嚴格的考核醫(yī)院管理辦法，從醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、藥品比例、全免比例和就診人數(shù)等方面進行綜合考核結(jié)算，對合理的費用給予補償，不合理的費用予以剔除。各級醫(yī)院應(yīng)利用好有限的衛(wèi)生資源，加強內(nèi)涵建設(shè)，提高技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量，提高市場競爭力與經(jīng)營績效。
（二）走可持續(xù)發(fā)展道路
各級醫(yī)院如果要走可持續(xù)發(fā)展的道路，就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下功夫，堅持因病施治的原則，優(yōu)先考慮療效確切、價格合理的藥物和治療手段，杜絕為就醫(yī)職工提供過度醫(yī)療服務(wù)的行為。醫(yī)院還應(yīng)以突出特色醫(yī)療服務(wù)吸引患者，在差異、特色中取得競爭優(yōu)勢。并在提高醫(yī)生職業(yè)技能和道德操守的同時，加強對亂開藥、藥販人員的防范和制裁，還醫(yī)院一片凈土，讓真正患病的職工得到好的醫(yī)療環(huán)境和診療服務(wù)，讓醫(yī)療保險基金真正落到實處。
（三）積極應(yīng)對冒用醫(yī)療卡現(xiàn)象
加強全民的法律知識、素質(zhì)教育和醫(yī)療保險宣傳培訓(xùn)工作，只有全民素質(zhì)提高、法律意識增強，他們才會知道冒卡現(xiàn)象是一種錯誤的行為，更為嚴重的就是套取醫(yī)療保險基金的行為，如果知道事態(tài)的嚴重性，沒有一個人會以身試法，這樣才可能杜絕冒卡這一現(xiàn)象，從而遏制醫(yī)療費用的不合理上升。
（四）增強針對全免人員醫(yī)療保險知識的宣傳和保護自身健康的意識
增強對全免人員醫(yī)療保險知識的宣傳和保護自身健康的意識，醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)對就醫(yī)人員特別是全免人員的醫(yī)藥費加強檢查、監(jiān)督，對就醫(yī)產(chǎn)生較大費用的，應(yīng)多組織醫(yī)務(wù)、財務(wù)等專業(yè)人員到患者就醫(yī)醫(yī)院現(xiàn)場辦公、現(xiàn)場核查，從而降低不合理的醫(yī)療保險費用。完善醫(yī)療保險制度，應(yīng)盡快制定社會基本醫(yī)療保險保障法，以法律形式，規(guī)范約束和保證社會基本醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)進行。
